Verzögerte Entscheidung der Krankenkasse gilt als Genehmigung

In dem zugrunde liegenden Sachverhalt war an einer Versicherungsnehmerin zwecks Gewichtsreduzierung eine Schlauchmagen-OP vorgenommen worden, welche durch ihre Krankenversicherung auch bezahlt wurde. In der Folge verlor sie mehr als 50 kg ihres Körpergewichts und beantragte vor diesem Hintergrund eine Kostenübernahme für die Durchführung einer Hautstraffungsoperation bei der Krankenversicherung. Begründend verwies sie auf zahlreiche überhängende Hautlappen, welche zu Pilzinfektionen und diversen Wunden führen würden. Auch würde sie sich aufgrund ihres körperlichen Erscheinungsbildes schämen.

Die für solche Entscheidungen vorgeschrieben Entscheidungsfrist von fünf Wochen ließ die Krankenkasse untätig verstreichen. Stattdessen lehnte sie eine Kostenübernahme erst ein halbes Jahr nach dem Eingang des Antrags zum Teil ab. Eine zwischenzeitlich eingetretenen fiktive Genehmigung des Antrags aufgrund ihrer Untätigkeit lehnte die Kasse mit der Begründung ab, dass die OP unwirtschaftlich sei und auch keine eine OP begründende Krankheit vorliegen würde.

Diese Auffassung nicht teilend, stellte das Gericht fest, dass sehr wohl eine Genehmigungsfiktion vorliegen würde. Denn wenn die Krankenkasse in folgenden Verfahren erfolgreich auf einen nicht bestehenden Anspruch auf eine Operation hinweisen könnte, würde der Sanktionscharakter des Gesetzes ad absurdum geführt werden. Denn auch nach dem Verstreichen der Entscheidungsfrist hat ein Patient keine Sicherheit bzgl. einer möglichen Kostenübernahme, unabhängig von der Rechtmäßigkeit seines Antrags. Jede andere Entscheidung würde dem gesetzlich gewünschten Schutz des Patienten nicht gerecht werden, weshalb die Versicherung zur Kostenübernahme verpflichtet ist.